【医院案例】贫血5年、依赖输血的患者在瑞金血液科获新生

（本案例来自上海交通大学医学院附属瑞金医院）

   在和疾病较量的过程中，瑞金始终勇往直前，创造了无数个奇迹，积累了众多独创性的经验。正因为一个一个成功救治的案例，才使得今天的瑞金成为病人信赖、员工自豪、同行尊敬、社会满意的医院。

   老东从崇明度假回来后，邻居见到他都说：半年不见脸色红润多了，老东高兴极了——“在瑞金医院看好了5年的贫血，现在又可以跟大家一起活动了！”

   1造血功能也会衰老

   原来，71岁的老东在2017年诊断为慢性贫血，血红蛋白一度跌至40g/L（正常值：120-160g/L），辗转上海多家医院均诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）可能，但是治疗效果一直不佳，常年依靠输血勉强维持。

   今年7月，老东偶然了解到瑞金医院血液科开设了血细胞异常专病门诊，抱着试试看的心理首先踏入了瑞金医院的大门。

   专病门诊的李啸扬副主任医师详细询问老东病史，仔细翻阅他的病史资料，判断他目前达不到MDS诊断标准，属于MDS前期的状态。做了骨髓及外周血基因检测后，李啸扬发现老东一些影响骨髓造血功能的基因出现了异常，诊断他为克隆造血状态。

   李啸扬解释，克隆造血是骨髓造血功能衰老的一种表现，老年人群多见，严重者可能出现重度贫血，极大影响生活质量。

   2衰老：多种人类重大疾病的首要危险因素

   器官衰老是伴随年龄增长而发生的渐进性生理完整性和生物学功能的丧失，是恶性肿瘤、心血管疾病等多种重大疾病的首要危险因素。新冠病毒大流行显示，衰老也可能是传染疾病转为重症及甚至死亡的重要影响因素。

   正常干细胞增值速度会随着机体的衰老而减缓，同时，随着时间流逝，干细胞逐渐积累了大量基因突变，其中某些基因突变的干细胞及其下游分化细胞获得了增值优势，被称为克隆增生。越来越多的研究表明，克隆增生是衰老的标志之一，在各组织器官中广泛存在；同时，克隆增生也是多数肿瘤的起始。

   深入认识克隆增生、有效干预克隆增生，对于深入认识衰老、及早干预衰老进程，有效减少相关慢性疾病以及肿瘤的发生发展十分重要，在我国进入老龄化社会的背景以及老年群体呈现出基数大、增速快、高龄化和慢病化的态势之下，意义不言而喻。

   3血液系统克隆增生：可能是影响全身健康的不良因素

   血液系统衰老是机体衰老的重要部分，且由于其连接人体的全部组织和器官，血液系统衰老不但影响自身功能，对其他组织器官衰老也影响重大。

   血液系统的克隆增生称为克隆造血，突变赋予了一些造血干细胞一丝生存的希望，加重了它们在生产血细胞方面扮演的角色。外周血细胞携带恶性血液病相关基因突变的等位基因频率（Variant Allele Frequency, VAF）≥2%。不过，血细胞计数正常或仅轻度减少的克隆造血被称为不确定潜能的克隆造血（Clonal hematopoiesis of indeterminate potential，CHIP）在老年人群中的患病率约为20%左右。

   不确定潜能的克隆造血（CHIP）是多种血液系统疾病的发病基础，也是心血管疾病、高血压、2型糖尿病、自身免疫性疾病甚至实体瘤不良预后的重要因素。

   CHIP进一步发展，会出现不明原因的血细胞减少，甚至恶性血液病相关突变，但还未达到骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）的定义标准则时，被称为意义未明克隆性血细胞减少症（clonal cytopenias of undetermined significance，CCUS），CCUS显著增加了向MDS和急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）进展的风险。

   4“血细胞异常专病门诊”：将恶性白血病防治端口前移

   老东诊断为克隆造血后，被第一时间收入瑞金医院血液科，李军民主任制订了去甲基化药物联合脐带血微移植的联合方案，以抑制克隆性增生、提升免疫功能，从而改善老东的造血功能。

   两个疗程治疗后，老东彻底摆脱输血依赖。今年11月，老东回到“血细胞异常专病门诊”随访，检查显示：他的血红蛋白5年来第一次升至110g/L（正常值：120-160g/L）——终于可以约上老伙伴去旅行了！

   据血液科李军民主任介绍，克隆造血及相关疾病增加了全因素死亡率及心血管疾病风险，还有部分可演化为血液肿瘤，因此提前关注、及早干预十分重要。

   在所长任瑞宝的带领下，瑞金医院上海学血液研究所的分子生物学检测实验室自主开发克隆造血的临床检测监测系统，血液科在此基础上，于今年7月开设“血细胞异常专病门诊”，目前已有400余例患者在治疗和随访之中。

   该专病门诊可将像老东一样的意义未明克隆性血细胞减少症（CCUS）患者纳入临床管理，动态监测、适时干预，将恶性白血病防治端口前移，防止疾病进一步进展，以期降低恶性血液疾病发生率；同时，还可检测克隆造血相关疾病，及早提示心血管及其它相关疾病风险；此外，克隆造血的临床研究，也为研究其他器官克隆增生机制及干预提供范例，为衰老干预及相关疾病研究、预防等奠定基础。

转载自公众号：上海交通大学医学院附属瑞金医院

原作者：血液科

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