科普 | 肺癌咯血介入治疗术注意事项

我们有时会看到影视剧中的人物突然口中咳出鲜血，这时我们会猜测这个人是不是得了肺癌。事实上这种猜测具有一定的科学依据，咯血与肺癌确实存在着较为密切的关系，并且咯血通常是肺癌患者的临床症状之一。

咯血严重时会堵塞肺癌患者的呼吸道，增加患者窒息的风险。临床中将介入治疗术作为肺癌咯血的主要治疗方式，可有效改善肺癌患者咯血的症状。尽管介入治疗术有助于改善肺癌患者咯血，但是在实际使用介入治疗术时应当明确一系列注意事项。

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肺癌咯血等级与临床症状

当肺癌患者发生大咯血时通常伴有生命危险，临床中对大咯血的认定标准为：咯血量>100ml/次，或咯血量≥500ml/24h。9%—15%的肺癌患者会发生咯血，其中大咯血占比约1.5%，死亡率高达60%—80%，死亡原因通常为失血性休克、大量血液堵塞呼吸道引起窒息。

发生大咯血的肺癌患者通常伴有营养不良、面色发白、脉搏频次减少等症状。尽管咯血量、症状是判断肺癌患者咯血严重程度的重要数据依据，但是部分体质过度虚弱的肺癌患者承受咯血的能力较差，少量咯血同样会增加窒息风险，因此临床中需要结合实际情况对肺癌咯血患者进行诊断。

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肺癌咯血的临床表现

肺癌咯血患者在不接受治疗干预下，咯血症状呈现逐渐加重趋势，同时伴有咳嗽、发热和贫血等。当肺泡中的积血量为400ml时，氧气交换障碍现象明显，症状伴随出血速度变化而变化。肺癌患者临床表现为面色、脉搏、呼吸、血压等参数严重异常，表示此时患者存在生命危险。

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肺癌咯血介入治疗适应症与禁忌证

适应症

(1)急性大咯血。咯血量为>100ml/次或>300ml/24h，经呼吸内科保守治疗干预后，大咯血症状仍未改善;

(2)反复咯血。经呼吸内科保守治疗后，反复咯血症状未得到改善;

(3)禁忌证或主观拒绝。存在肺癌咯血外科手术治疗禁忌证或患者主观拒绝肺癌咯血外科手术;

(4)肺癌咯血患者经过外科手术治疗干预，咯血症状复发;

(5)肺癌合并空洞，空洞内怀疑前兆肺动脉破裂的患者，无咯血亦尽快干预。

禁忌证

(1)患者造影剂过敏;

(2)患者伴有凝血功能障碍;

(3)伴有严重的脏器功能障碍;

(4)患者伴有严重的传染性疾病;

(5)患者伴有躯体功能障碍，无法保持平卧位。

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肺癌咯血介入治疗术注意事项

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治疗全过程注意事项

(1)治疗前注意事项

治疗前应完善胸部CT动脉成像(CTA)，观察出血原因和制定介入方式。咯血经血管内介入方式包括体动脉栓塞术、肺动脉栓塞术和肺动脉隔绝术。在患者条件允许的情况下，在开展介入术时应尽量减少使用血管收缩剂。结合患者实际情况制定介入治疗方案。

(2)治疗中注意事项

①体动脉栓塞术：根据CTA明确患者现有的供血动脉数量，在此基础上进行栓塞处理;每次对动脉进行栓塞处理时均需要造影，并对导管头位置予以动态调整;应用微导管对靶血管进行超选择性插管栓塞;支气管动脉栓塞后开展靶血管造影，通过造影观察血管栓塞情况，若动脉造影期间显示中断，表明栓塞成功，若动脉造影期间显示未中断，此时应更换栓塞剂再次进行栓塞，以靶血管被完全栓塞为成功标志;

②肺动脉栓塞术：根据CTA提示的出血部位进行肺动脉造影，明确血管部位后进行栓塞处理;应用机械性栓塞材料进行肺动脉栓塞，包括各型弹簧圈和血管塞等;术中常规心电监护，观察患者心率和心律变化，操作动作轻柔防止发生严重的心律失常;栓塞终点为造影提示栓塞材料远端未显示。

③肺动脉隔绝术：根据CTA提示的病变侧行肺动脉造影，明确病变肺动脉后行隔绝术;选择合适的血管长鞘植入目标肺动脉，并置入各型肺动脉覆膜支架的目标位置;覆膜支架植入后，再造影观察支架和肺动脉形态和部位，提示隔绝病变肺动脉作为治疗终点。

(3)治疗后注意事项

治疗后指导患者接受抗生素治疗，鼓励患者有效咳嗽，将肺内积血排出体外，痰血较多的患者积极使用化痰药物。

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疗效评价注意事项

(1)疗效评价

①效果显著。肺癌患者咯血症状几乎消失，表现为经过治疗后连续90d以上未出现咯血。活动性肺癌咯血患者接受治疗后，立即完全停止。以治疗后24小时患者出血停止为即时止血成功标准;

②有效果。肺癌患者经过治疗后仍存在咯血复发的症状，咯血总量<100ml或较治疗前咯血量下降幅度≥90%;

③无效：肺癌患者经过治疗后，咯血症状相比治疗前无变化。

(2)复发评价

①术后复发咯血

临床中将患者痰中存在凝血块或咯出鲜血的症状定义为咯血，肺癌咯血复发患者通常存在两个高峰期，第一高峰期：集中在介入治疗后1---2个月，病变血管未实现完全栓塞或栓塞物质被血管组织吸收;第二高峰期：集中在介入治疗后1-2年，伴随肺癌的不断发展，导致新的出血灶、侧支循环出现。介入治疗术后2—3天，部分发生咯出暗红色血的患者，原因通常为肺内发生陈旧性出血。

②术后再咯血

1)介入治疗后，肺癌咯血患者动脉再通;

2)介入治疗方式选择不恰当。

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预防静脉血栓

临床治疗肺癌咯血时，通过引导患者进行早期踝泵运动预防静脉血栓的形成。以患者踝关节为中心，控制小腿比目鱼肌、胫骨前肌规律性收缩、舒张达到“泵”的效果，促进患者下肢静脉血液流动，降低血液淤积发生率，降低下肢静脉发生风险。

(1)踝泵运动体位与方式

肺癌咯血患者术后保持平卧位进行踝泵运动，必要时可结合患者实际情况调整体位，以安全、舒适为原则。引导患者保持下肢处于伸直状态，向上勾脚尖持续5-10s/次、向下伸脚尖持续5-10s/次，按照匀速30次/min的频率做踝关节圆周环绕运动。

(2)运动时长

早期踝泵运动时长需要结合患者依从性、疲劳程度、运动有效性进行调整，患者进行早期踝泵运动期间出现疲劳、倦怠等情况时应当停止运动。