哪些前列腺需要穿刺活检?怎么看懂报告?

很多中老年男性，甚至一些更年轻的男士在体检中发现血PSA升高，有的人没有任何症状，有的人会合并尿频，夜尿增加，尿急，尿不尽，排尿困难等症状。很多人都会有这样的疑问：PSA指标升高是不是就得癌了?到底该怎么办?

什么是PSA筛查?

前列腺癌是目前男性泌尿生殖系统中较常见的恶性肿瘤之一。对于无临床症状的男性进行PSA检测，可以降低筛查人群的前列腺癌病死率且不影响筛查人群的生活质量，可以提高前列腺癌的检出率，发现早期前列腺癌。因此，对于身体状况良好，预期寿命10年以上的男性开展基于PSA的前列腺癌筛查，每两年检测一次，PSA正常值为0-4ng/ml。对于前列腺癌高危人群，要重视筛查。如年龄大于50岁的男性、年龄大于45岁且有前列腺癌家族史的男性、携带BRCA2基因突变且年龄大于40岁的男性。

当然，血清PSA水平受很多临床因素影响，应在射精24小时以后，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，前列腺直肠指诊一周后，前列腺穿刺1月后进行，同时PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。瑞金医院泌尿外科目前还开展基于前列腺癌特异性的分子标记物PSA异构体(p2PSA)的前列腺健康指数(PHI)检测，目的在于减少不必要的前列腺穿刺活检。另外还要参考PSA密度(PSAD)，即血清tPSA与前列腺体积的比值，正常值≤0.15;PSA速率，其正常值<0.75ng/ml/年。这均有助于决定是否进行前列腺穿刺活检。

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌较可靠的检查，是确诊前列腺癌的金标准。

哪些患者需要进行前列腺穿刺?

前列腺穿刺适应症：

直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值;

经直肠前列腺超声(TRUS)或者MRI发现可

疑病灶，任何PSA值;

PSA>10ng/ml;

PSA4～10ng/ml，异常f/t PSA值、PSAD值

或者PHI。

对于初次穿刺结果为阴性的患者，但直肠指检、复查血PSA或者其他衍生物水平提示可疑前列腺时，可考虑再次行前列腺穿刺。重复穿刺指征为：

1

第一次穿刺病理发现不典型小腺泡增生(ASAP)

或者高级别上皮内瘤变(HGPIN)，尤其是多针

穿刺结果如上时;

1

复查血PSA>10ng/ml;

1

复查血PSA 4～10 ng/ml， f/t PSA值、PSAD值

异常或者直肠指检或者影像学异常

重复穿刺建议查多参数磁共振(mpMRI)，并进行基于mpMRI的靶向穿刺，能够提高有临床意义前列腺癌的检出率。重复穿刺间隔时间尚不确定， 3个月或者更长时间。

哪些患者不适合做前列腺穿刺?

前列腺穿刺禁忌症：

(1)急性感染期、发热期;

(2)有高血压危象;

(3)处于心脏功能不全失代偿期;

(4)有严重出血倾向的疾病;

(5)高血压、糖尿病等合并症控制不良;

(6)合并严重的内痔、外痔，肛周或者直肠病变者不宜经直肠前列腺穿刺。

前列腺穿刺结果如何解读?

前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评分。

前列腺原发的上皮源性肿瘤分为以下多种组织学类型：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等。

Gleason评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌。前列腺癌Gleason评分是肿瘤主要成分和次要成分(>5%)的Gleason分级总和。如果没有次要成分存在，双倍主要成分分级就是Gleason评分。如果一种分级占肿瘤体积≤5%，则不纳入Gleason评分中。除了Gleason评分，主要和次要的分级也应报告，例如3(主要成分)+4(次要成分)=7分。当肿瘤存在第三成分的Gleason分级，且该分级为4级或5级时，还应报告第三成分的Gleason分级及其在肿瘤体积中所占的大致比例。

前列腺穿刺阳性率为28%-59%，平均42%。前列腺穿刺后，若病理提示阳性，需完善全身检查，根据结果再决定后续治疗方案。