"小心眼"却是大隐患

神经系统疾病很多查不到明显的原因，比如偏头痛，癫痫，晕厥，短暂性脑缺血发作(TIA)，眩晕等等，这时候需要注意是不是“缺心眼” — 卵圆孔未闭(PFO)。

卵圆孔未闭

定义

卵圆孔是心脏里左、右心房之间的一个结构，因形似卵圆形故名。卵圆孔在胎儿时期是不闭合的，因为血液要从此孔流过，出生后，由于新生儿的肺开始工作，卵圆孔就完成了它的使命，开始慢慢弥合。大约在半岁至一岁时，卵圆孔就会完全弥合，不过会有大约25%的人并没有闭合，会留下大小不等的缝隙，像门帘一样隔在左右心房之间，这种情况就称为卵圆孔未闭。

诊断方法

主要是通过超声诊断。

在儿童时期由于胸壁薄，肺气干扰少，声窗清晰利于超声探头探查，所以卵圆孔可以经胸前心脏彩超检查出，而成年人的卵圆孔则不易经胸前心脏彩超被检查出，但可以通过TCD发泡试验、经食道超声心动图和右心声学造影检查明确诊断。

与卵圆孔未闭相关的神经系统疾病

据相关研究发现PFO与神经系统疾病关系密切，其中包括：偏头痛，癫痫，晕厥，TIA，眩晕等等。

偏头痛与PFO

偏头痛是一种反复发作的常见神经系统发作性疾病，以搏动性头痛为特点，年轻时起病较多。目前很多研究认为偏头痛与PFO之间存在明确的联系，且有临床试验认为可以通过药物或手术方法控制PFO、减少偏头痛的发作。目前关于PFO增加偏头痛发作的机制尚不清楚，主要有以下两种学说：

(1)反常栓塞：肺内的微血栓或下肢深静脉血栓可以通过未闭合卵圆孔进入脑血管，引起头痛发作;

(2)由于PFO的存在，血液中存在的活性物质可越过肺循环的代谢而直接进入体循环，导致头痛。

癫痫与PFO

癫痫为一组由脑部神经元异常放电引起的短暂脑功能失常性脑病，具有发作性、短暂性、重复性与刻板性四大特点，是一种经典的神经系统发作性疾病。癫痫的病因多种多样，局限性或弥漫性脑部疾病，或系统性疾病均可导致癫痫发作，目前仍有一部分无法明确病因者称为隐源性癫痫。目前关于PFO与癫痫之间联系的研究较少，有少数病例报道，二者间是否存在相互关系暂无定论。

晕厥与PFO

晕厥为一过性的意识丧失，短时间内意识会自主恢复，一般不遗留神经功能缺失，也具有典型的神经系统发作性疾病特征。临床上晕厥的原因复杂，且有研究表明约有50%以上的晕厥患者无法查到确切病因。有研究表明晕厥与猝死有关，故探究晕厥的病因极为重要。有研究表明，PFO 可能与晕厥有关，反复晕厥合并PFO患者行PFO封堵术可减少或中止晕厥的发生。

TIA与PFO

TIA具有发作性、暂时性与自限性特点。TIA常预示着更严重的卒中可能，已引起临床的高度重视。PFO可导致反常栓塞，其作为隐源性脑卒中的原因已成为共识。有研究表明，TIA可能与PFO有关。

眩晕与PFO

眩晕是常见的以天旋地转、沉浮或躯体晃动为主要表现的临床综合征，具有发作性、自限性与一过性特征。临床上存在多种以眩晕发作为特点的疾病，例如良性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症等，其病因主要涉及前庭与小脑等结构异常。有少数研究认为PFO可能是导致眩晕的主要病因之一。

卵圆孔未闭的诊断与治疗

诊断方法

PFO的主要诊断方法包括经胸超声心动图声学造影(cTTE)、经颅多普勒声学造影(cTCD)和经食管超声心动图(TEE)。临床上常需要将以上3种方法结合起来，检查过程需要配合Valsalva动作，有效的Valsalva动作是检查成功的关键。cTTE是疑诊为PFO患者的检查方法。

卵圆孔未闭(PFO)是一种残留的先天性心血管结构异常，约25%的成人存在。多数情况下PFO无需治疗，但在某些情况下，PFO会引起严重并发症。

在无PFO相关卒中史成人患者中，经皮PFO封堵 vs 药物治疗/不治疗

1. 对于既往无PFO相关性卒中的偏头痛患者，不建议常规使用PFO封闭治疗偏头痛。

2. 对于既往患有减压疾病(DCI)且无PFO相关卒中的自给式水下呼吸器(SCUBA)潜水员，SCAI指南小组建议反对常规使用PFO封堵以预防DCI。

3. 对于既往无PFO相关卒中且除外其他缺氧原因的斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征(POS)患者，建议PFO封堵。

4. 对于有血栓形成倾向且既往无PFO相关性卒中的患者，除抗血栓治疗外，不建议进行PFO封堵。

5. 对于房间隔动脉瘤(ASA)患者和既往无PFO相关卒中的患者，不建议进行PFO封堵。

6. 对于系统性栓塞且既往无PFO相关性卒中的患者(除外其他栓塞病因)，建议进行PFO封堵而非单纯药物治疗。

7. 对于有TIA病史且既往无PFO相关卒中的患者，不建议进行PFO封堵。

8. 对于有深静脉血栓形成(DVT)病史且既往无PFO相关卒中的患者，建议不进行PFO封堵。

在既往PFO相关卒中患者中，经皮PFO封堵 vs 抗血小板治疗

1. 对于年龄在18-60岁之间，既往有PFO相关性卒中的患者中，建议进行PFO封堵，而不仅进行抗血小板治疗。

2. 对于≥60岁既往有PFO相关卒中的患者，SCAI指南小组建议PFO封堵，而不是单独进行长期抗血小板治疗。

3. 对于有房颤病史，且合并缺血性卒中的患者，SCAI指南小组不建议常规进行PFO封堵。

4. 对于接受抗血小板治疗而非抗凝治疗的血栓形成患者，以及既往有PFO相关性卒中的患者，SCAI指南小组建议进行PFO封堵，而不是单独使用抗血小板治疗。

5. 解剖高危(即ASA)患者-参考建议1.

6. 使用RoPE评分对患者进行评估-参考建议1.

7. SCAI指南小组未根据卒中后的延长时间对PFO封堵提出建议。

在既往PFO相关卒中的成人患者中，经皮PFO封堵术 vs 抗凝治疗

1. 对于18-60岁既往有PFO相关性卒中且无其他抗凝治疗指征的患者，SCAI指南小组建议PFO封堵加抗血小板治疗，而非单纯抗凝治疗。

2. 对于≥60岁既往有PFO相关卒中且无其他抗凝治疗指征的患者，SCAI指南小组建议PFO封堵加抗血小板治疗，而非单独长期抗凝治疗。

3. 解剖(即ASA)患者，参考建议1.

4. 使用RoPE评分对患者进行评估，参考建议1.

5. SCAI指南小组未根据卒中后的延长时间对PFO封堵提出建议。

在既往有PFO相关卒中的成人患者中，经皮PFO封堵术+终身抗凝 vs 单纯抗凝

1. 对于有血栓形成倾向且既往有PFO相关卒中的患者，SCAI指南小组建议除终身抗凝治疗外，还应进行PFO封堵，而非仅进行抗凝治疗。

2. 对于需要进行终身抗凝，有DVT病史并伴PFO相关卒中的患者，SCAI指南小组建议PFO封堵加终身抗凝，而非仅终身抗凝。

3. 对于有肺栓塞(PE)病史，需要终身抗凝且伴PFO相关卒中的患者，SCAI指南小组建议PFO封堵加终身抗凝，而非仅终身抗凝。

Valsalva动作

Valsalva动作是由17世纪的意大利内科医生、解剖学家AntonioMariaValsalva首先提出而命名的。这个动作是在气道关闭时强行呼吸，在医学中常用于多种诊断(右心声学造影)及治疗性(终止室上速)场景。它可以是一种主动性动作，也可能是在咳嗽或排便时无意中发生，是观察心血管系统整合调节功能的一个有效方法。

操作方式

嘱患者深吸一口气后闭上嘴，用拇指和食指捏鼻子后，试着轻轻呼气，全程保持脸颊肌肉紧绷，不要让他们鼓胀(要找到使劲排便的感觉)。由于空气在人体内被阻塞，因此会产生影响心脏的内部压力差异。其作用是通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。

临床意义

增加胸腔内压力，显著减少静脉回流，兴奋迷走神经。

如：(1)阵发性室上性心动过速，通过valsalva动作兴奋迷走神经终止室上速发作;

(2)肥厚梗阻型心肌病时，通过valsalva动作，减少回心血量使杂音增强，用来鉴别杂音;

(3)二尖瓣脱垂导致二尖瓣反流，通过valsalva动作使杂音增强。

(4)若出现晕厥样表现，则表明血循环调节障碍、亦可诱发反射性晕厥，可以评估自晕厥的病因。

注：Valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。

禁忌症

Valsalva动作的禁忌症包括：严重的冠心病近期心肌梗死病史、血压严重升高或下降、主动脉瘤、严重脱水或出血(低血容量)。

撰文丨杨钊 唐文婕 季旻晔

审核丨刘军 陈颖