糖尿病视网膜病变新机制探索和围手术期创新技术的应用

刘女士患糖尿病已经很多年了，血糖控制比较稳定，她自己也不是很在意。从去年开始，她发现看东西变得模糊，当时只以为是自己岁数大了，并没有放在心上，谁知今年年初，她视力模糊的情况开始加剧，直到较近某一天突然右眼什么都看不到了，好像被东西蒙住了一样，左眼看出去也模模糊糊的，总感觉有黑影飘来飘去……她这才开始着急，赶紧来医院就诊，经过检查发现，原来是患上了糖尿病性视网膜病变（DR）。

01.糖尿病视网膜病变（DR）是咋回事？

“糖尿病全身并发症严重危害患者的生存质量，其中眼部并发症占20％～24％，糖尿病视网膜病变（DR）现已成为全世界较主要的致盲眼病之一。”眼科主任沈玺介绍道。经过张琼医生诊断，刘女士其实早已患上DR，因为早期症状不明显，她本人没太在意，但长期的高血糖，已经大面积损伤了她眼底的血管和神经细胞。换句话说，刘女士此时已发展至增殖期糖尿病视网膜病变（PDR），由于玻璃体积血面临手术，情况非常紧急！

瑞金医院眼科立即与内分泌与代谢病学科、肾脏内科等科室进行多学科会诊，为刘女士提供多方位的治疗方案。

医生综合讨论认为，结合刘女士的病史和体征，她的右眼适合行玻璃体切除+玻璃体腔注药术，术中行全视网膜激光光凝，左眼行全视网膜激光光凝+玻璃体腔注药术。经过一段时间的治疗，刘女士的病情逐渐稳定，双眼视力均有所提高。

常规来讲，PDR治疗手段有以下三种，即“三剑客”：

①全视网膜激光光凝（PRP）

②玻璃体切除术（PPV）

③玻璃体腔注药术（IVT）

①全视网膜激光光凝（PRP）

PRP是预防DR患者视力下降的前列治疗方法，PRP主要针对中重度DR患者，治疗本身虽然不能提高视力，但却可以降低视力丧失和盲的风险。有一些患者在治疗期间病情仍然会进展，甚至出现玻璃体积血及视网膜脱离，出现这种情况的原因在于疾病本身而非激光所致，这些患者还需进一步的激光甚至手术治疗。PRP治疗并非一劳永逸，需做到严密的跟踪随访。

②玻璃体切除术（PPV）

PPV对PDR的结局总体上有所改善，但部分患者由于术前病情严重，视力和视网膜解剖结构较差，可能需要再次甚至多次手术，远期预后也较差。

③玻璃体腔注药术（IVT）

DR患眼中血管内皮生长因子（VEGF）含量明显升高，且与PDR的严重程度及预后明显相关。抗VEGF药物已被证实能有效减少视网膜新生血管、减轻黄斑水肿，因此玻璃体腔内注射抗VEGF药物被广泛应用于PDR、糖尿病黄斑水肿和新生血管性青光眼（NVG）的治疗。

02.这个技术有效治疗！

瑞金医院眼科长期致力于研发更优化的PDR治疗方案，在PDR围手术期治疗中将“三把利剑”联合应用，使之发挥更大的功效，具体表现为：

①优化使用抗VEGF药物

在临床研究中，眼科团队系统地研讨了PDR围手术期抗VEGF药物的优化使用，发现术前联合术中玻璃体腔注射抗VEGF药物有望降低重度PDR患者发生术后并发症的风险，有助于改善视力预后，尤其对于年轻患者，联合治疗的潜力值得进一步探究。

②个体化NVG治疗

随着糖尿病发病率的增加，继发于PDR的重要并发症新生血管性青光眼（NVG）患病率呈上升趋势。NVG的治疗具有挑战性，但仍可能有机会保留视功能。药物治疗是缓解疼痛和防止视力丧失的第一步，但结果往往差强人意，手术干预刻不容缓。在NVG的个体化治疗中，我们发现Ahmed减压阀植入联合23G玻璃体切除术对继发于PDR且无法控制的NVG安全有效，同时结合PRP及抗VEGF药物注射促进新生血管消退。  

③循证而行定方案

通过荟萃分析，发现抗VEGF治疗能够改善PDR患者的视力预后，减少PDR相关并发症的出现，但尚无足够证据表明抗VEGF治疗可替代经典PRP治疗。因此，在经典PRP治疗的基础上优化PDR的治疗手段，使三剑合一，虽不能治好DR，但能很大程度地减轻患者的痛苦，改善视力预后和生活质量。

03.技术和优势

张琼医生提醒，控制血糖是防治DR的首要前提，血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变， 个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。另外，早发现、早治疗可控制糖尿病伤害眼睛，因此，只要确诊糖尿病，都应该定期找眼科医生检查。

近十年来，瑞金医院眼科针对糖尿病视网膜病变，已累计开展玻璃体切除术近3500台，并对于围手术期抗VEGF药物进行优化应用，总体手术成功率约94%，不良事件发生率约0.5%。未来，眼科团队将不断探索前行，为糖尿病视网膜病变患者带来更多的光明和希望。