2020年滑翔院区第三期临床病例讨论会摘编化疗后急性腹痛伴发热一例

主持人：妇科肿瘤病房

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高嵩副教授

病例摘要

患者中年女性，以“腹胀伴发热2天，头晕1小时”为主诉入我院急诊。

现病史：患者2天前（化疗后10天）日内进食较多食物（火龙果，猕猴桃，芒果等）后，出现腹胀，夜内发热，体温很高达39℃，就诊于我院急诊，后离院。今晨排便后腹胀略缓解，自觉头晕，家中自行测血压60/30mmHg，再次入我院急诊。急诊予对症治疗后，转入妇科肿瘤病房进一步治疗。

既往史：2019-02-26于我院行卵巢癌分期手术，诊断为卵巢透明细胞癌Ia期，术后25天行白蛋白紫杉醇400mgd1+卡铂500mgd2化疗。否认高血压、糖尿病等其他疾病。

查体：T39℃，BP

70/42mmHg，P

150次/分，神清语明，双肺呼吸音粗，腹平软，无压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音4次/分。

辅助检查：腹部平扫CT（图1）：盆腔术后，残端未见增厚，双侧盆壁包裹积液范围较前略缩小，请结合临床。腹、盆腔积液及渗出较前增多，腹膜增厚、渗出。腹膜后、双侧髂血管旁、骶前及肠系膜多发稍大淋巴结基本同前。余所见基本同前。

讨

论

妇科肿瘤病房

潘雪讲师（汇报人）

患者2019-02-26于我院行卵巢癌分期手术，术后25天开始化疗。患者化疗后0天日内进食较多食物后出现腹胀，发热，血压降低，就诊于我院急诊。急诊予对症治疗，液体复苏、多巴胺升压。后转入妇科肿瘤病房进一步治疗。

妇科肿瘤病房

高嵩副教授(主持人)

该患者卵巢癌术后一次化疗后，突然出现腹胀伴发热，且有血压下降，请第三妇科

生殖内分泌病房副主任郭志强从妇科急诊的角度，帮助我们分析什么原因可能导致患者出现这种情况。

第三妇科

生殖内分泌病房

郭志强副教授

术后患者出现休克表现，应首先考虑患者是否存在术后腹腔内出血，其次是否存在严重的术后感染等。患者术后25天开始化疗，化疗后10天出现休克表现，基本可排除术后腹腔内出血的可能，考虑该患者为感染性休克。

妇科肿瘤病房

潘雪讲师（汇报人）

患者9：40入我科病房时查体：T

38℃，BP

78/52mmHg，P

142

次/分，指脉氧97%，一般状态尚可，神清语明，双肺呼吸音粗，腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分，无腹肌紧张，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC

1.610^9/L，N

0.810^9/L，Hb

107g/L，PLT

26710^9/L.CRP

57.8mg/L，凝血五项：PT

14.9秒，PTA

63，INR

1.4，DD

1978ug/L，肝肾功+离子：ALB

31.4g/L，CRE

104.5umol/L，K+3.39mmol/L。PCT：44.55ng/ml，入病房后，继续给予液体复苏、升压、拜复乐抗感染治疗。2小时后，查体：T38.2

℃，BP

75/48mmHg，P

138次/min，指脉氧98%，一般状态欠佳，神清语明，双肺呼吸音粗，腹膨隆，拒按，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张明显。患者病情急剧恶化，转入ICU病房。复查血常规：WBC

1.310^9/L，N

0.710^9/L，予输血浆800ml改善凝血、扩容，CRRT清除毒素、维持液体平衡，正肾维持血压，美平抗感染治疗。23：20患者突发呼吸困难，血氧饱和度90%，P

120次/分，BP

131/87mmHg。立即予气管插管及呼吸机辅助通气治疗，血氧回升至接近满分。次日9：45查体：T37.5℃，BP136/96mmHg，P133次/分，指脉氧97%，镇静状态，周身皮肤苍白，颜面水肿，双球结膜水肿，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，腹韧，全腹压痛，中下腹腹肌紧张，双下肢水肿。向家属交代病情，家属放弃治疗，要求拔除一切抢救设备，退院。

妇科肿瘤病房

高嵩副教授（主持人）

请重症监护病房副主任李国福，给我们详细讲解一下该患者的抢救治疗经过。

重症监护病房

李国福教授

该患者病情危重，对于该类危重患者需要做APACHE

II评分和SOFA评分等危重患者评分。该患者APACHE

II评分至少在20分以上，SOFA评分也是非常高。从治疗经验上，该患者优选应该直接入ICU病房，关于升压药的选择，目前对于感染性休克、脓毒症的国内国外指南均提出，血管活性药物优选去甲肾上腺素。循证医学证据指出，和多巴胺相比，去甲肾上腺素发生心律失常的几率大大降低。对于这类患者，应该首先进行液体复苏，感染性休克的患者只有容量充足，血管活性药物才能很好的起效。其次，应该重视中心静脉压的监测，虽然对于中心静脉压监测的准确性存在争议，尤其是应用血管活性药物之后，但是动态监测中心静脉压是简单、有意义的。至于优选抗生素，因为该患者是明确的中性粒细胞减少症，合并腹部感染，腹部感染通常是革兰氏阴性杆菌感染为主，要选择针对革兰氏阴性杆菌的抗生素，同时存在中性粒细胞减少，耐药菌感染的机会增加，所以抗生素至少应该选择三代头孢加酶抑制剂。该患者转入ICU病房后，给予了CRRT治疗，对于CRRT在ICU的应用，两个适应症，一是肾脏适应症，即患者存在肾脏功能衰竭；二是非肾脏适应症，例如感染性休克患者，炎症瀑布反应可能是其发病机制，使用CRRT可能有清除血液中的炎症介质作用，因此在临床上对于重症感染患者考虑使用血液滤过或血液灌流治疗。

妇科肿瘤病房

潘雪讲师（汇报人）

2019-04-04

01：40（放弃治疗回家17个小时后）患者于家中状态好转，BP

90/52mmHg，遂返院治疗，患者一般状态差，虚弱，神清，肢体活动无力，应答无力。查体：T36.6℃，指脉氧66%，BP

86/62mmHg，P134bpm，四肢皮温低，颜面部及四肢水肿，腹韧，全腹压腹，反跳痛，肌紧张。予以面罩吸氧5L/分，复测：指脉氧99%，BP81/55mmHg，P131bpm。血常规：WBC

8.210^9/L，N

7.410^9/L，Hb

88g/L，PLT

10410^9/L.

PCT：22.38ng/ml，给予面罩给氧，补液、美平抗感染等对症治疗。

妇科肿瘤病房

高嵩副教授（主持人）

目前来看，该患者炎症仍未得到有效控制，实际该患者应用抗生素治疗不足两日即退院，请第三感染性疾病、肝病病房主任李智伟给我们讲解一下，重症感染患者抗生素的选择问题。

第三感染性疾病、肝病病房

李智伟教授

首先，抗生素的选择。根据病史，患者进食了较多食物（火龙果，猕猴桃，芒果等）后，出现腹胀及发热。考虑为肠道细菌感染可能性大，肠道细菌感染除了经典的痢疾、霍乱、伤寒，还有常见的致病菌，如大肠杆菌、沙门氏菌。对于类似突然出现的、快速的急性胃肠炎或胃肠道感染，肠道中杆菌感染可能性更大，加上出现休克，因此该患者沙门氏菌感染可能性更大。对于细菌感染，较直接证据为细菌培养，该患者应该做血培养，便培养，如果不做细菌培养，只能是经验性治疗。对于该例患者，重症感染且处于化疗后免疫妥协状态，优选拜复乐抗感染是不足的，抗生素应该选择三代头孢加酶抑制剂，或者碳青霉烯类。其次，抗休克治疗，对于感染性休克患者，需要在应用有效抗生素基础上，抗休克治疗。抗休克治疗包括扩容、纠酸、血管活性药物。指南指出，治疗首先是液体复苏，如液体复苏效果不佳，考虑使用血管活性药物。该患者多巴胺升压治疗效果不佳，考虑血容量不足，血液浓缩，且为脓毒症患者，因此还需要注意血栓的问题。

妇科肿瘤病房

潘雪讲师（汇报人）

2019-04-04

8:00患者一般状态差，虚弱，神志清楚，肢体活动无力，应答无力，面罩吸氧中5L/分。查体：T

36.4℃，指脉氧96%(未吸氧90%)，BP88/64mmHg，P132bpm，左肺底可闻及水泡音，四肢皮温低，颜面部及四肢水肿，腹韧，全腹压腹，反跳痛，肌紧张。给予美平抗感染，输注血浆、亿活、左卡尼汀等对症治疗后患者状态明显好转。返院后尿量逐渐增加。血压维持在100/60mmHg左右，前2天吸氧

5L/min

状态下指脉氧90-95%，心率100次/分，第3天不吸氧时指脉氧可维持在95-99%。腹部体征较前明显好转，腹软，轻压痛，无反跳痛。化验指标也较前好转。这时，我们注意到患者二聚体升高明显，对患者进行胸部CT检查及下肢静脉超声检查。胸部增强CT（图2）：右肺上叶前段肺栓塞，注意远端肺梗死之可能。超声提示：左小腿肌间静脉扩张伴血栓形成；右髂外静脉血栓形成。该例患者于介入科行下腔静脉滤器置入术，第二日开始尿激酶溶栓。继续美平抗感染等对症治疗，五日后复查超声提示右下肢深静脉基本正常。4-19患者明显好转，预约出院。

妇科肿瘤病房

高嵩副教授（主持人）

请第二介入病房

综合介入病房副主任温锋给我们讲解一下血栓处理的相关问题。

第二介入病房

综合介入病房

温锋副教授

正如前面李主任所提到的，该例患者需要重视血栓的问题。该例患者有脓毒血症的诱因，确实出现了下肢深静脉血栓及肺栓塞。按照现有指南，对于已经出现肺栓塞者，优选下腔静脉滤器植入。下腔静脉滤器植入指征，第一是已经出现过肺栓塞，有再次出现血栓脱落风险；第二，临床有抗凝禁忌症的患者，无法进行抗凝治疗。因为目前对于下腔静脉滤器植入的指征是日渐严格，对于临床上有下肢深静脉血栓，特别是肌间静脉血栓患者，如果没有抗凝禁忌，优选抗凝治疗。目前有多种新型的抗凝药物的出现，安全性和有效性都非常好。

妇科肿瘤病房

高嵩副教授（主持人）

实际上该患者正是化疗后骨髓抑制的病例，请第一血液内科病房主任刘卓刚给我们讲解一下，化疗后骨髓抑制的处理相关问题。

第一血液内科病房

刘卓刚教授

第一，该患者为化疗后发热，对于此类患者，目前国内有中性粒细胞减少伴发热的治疗指南，中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如没有给予及时恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。第二，化疗药物对血管内皮的损伤，也是该类患者血栓高发的原因，因此在临床上需要考虑预防应用低分子肝素。第三，抗生素的选择。对于中性粒细胞减少伴发热的患者，在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。原则是覆盖可能引起严重并发症或威胁生命的较常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。在特殊级别抗生素使用时，例如碳青霉烯类，要求百分之百进行细菌培养，细菌培养包括血液培养，体液培养等。可以有效减少耐药菌的产生，避免盲目使用抗生素。血液细菌培养，应为双臂同时采血，如患者有中心静脉导管，还应同时通过中心静脉导管采集血液，否则结果无法解读。而且采血量至少在10ml以上，血量越足，阳性几率越大。对于腹部感染患者，考虑革兰氏阴性杆菌感染为主，在我院革兰氏阴性杆菌感染约占60%以上，社区感染以革兰氏阳性球菌为主。因此该患者优选含酶的三代头孢或碳青霉烯类。第四，该患者应用了升白药物，升白药物的作用机制，是使人体内储存池的白细胞释放到血液循环中，起到抗炎的作用。同时应用有效抗生素，帮助患者对抗炎症。第五，血管活性药物。应用血管活性药物，需注意种类的选择及浓度计算，例如多巴胺，在低浓度时起利尿作用，只有在充足浓度时，才起到升压作用。第六，对于化疗患者，因为其免疫低下，应注意患者饮食指导教育，避免因为进食不洁食物出现感染，导致不良结局。

病例总结

妇科肿瘤病房

高嵩副教授（主持人）

中性粒细胞减少伴发热在临床上并不罕见，但充分认识中性粒细胞缺乏伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低中性粒细胞缺乏伴发热的发生和死亡风险至关重要。通过今天讨论，我们需要关注其细节管理。第一，控制感染。尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，进行细菌、真菌培养，培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗。脓毒症早期应尽快给予经验性抗生素治疗，既保证疗效又要防止发生细菌耐药。一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效的窄谱抗生素；第二，血栓问题。对于脓毒症患者应注意其血栓的发生，注重低分子肝素的预防性应用；第三，脓毒症患者早期液体复苏。在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施；第四，血管活性药物：如果液体复苏后仍不能使患者的血压和脏器低灌注状态得到改善，则应给予血管活性药物升压治疗，而如果患者面临威胁生命的休克时，即使其低容量未被纠正，此时亦应该给予升压治疗。对于出现脓毒性休克的病人，去甲肾上腺素和多巴胺是优选药物，此外亦可选择多巴酚丁胺、血管加压素等。

妇科肿瘤病房

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高嵩

王蕾

滑翔综合办公室

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李海亮

王婷

赵滢