运筹帷幄突破“四面”楚歌，妙手仁心力挺折翼天使——血液净化科成功为4岁患儿行血浆置换治疗

2020年11月10日接血液科会诊需要为一位4岁4月龄患儿行血浆置换治疗。

患儿体重16Kg，身高1.1m，重型再生障碍性贫血经药物治疗，疗效不佳，行姐姐供血缘半相合骨髓联合外周血及脐血造血干 细胞移植。术后出现皮疹、持续腹泻、便血，考虑并发急性移植物抗宿主病，给予调整抗排异方案，疗效不佳，逐渐出现血小板、红细胞急剧减少，肝功能衰竭、腹水等，考虑不能排外合并TMA，联系我科评估行血浆置换治疗。

面对此患儿治疗的迫切需求，血液净化科迅速行动，组建了以蒋红利主任、刘华副主任、高菊林护士长、刘小敏副护士长及严森辉住院总医师、张欢工程师为核心的医疗小组，小组经过不断的研究、讨论，整合现有文献资料及临床经验并与输血科沟通讨论，为患儿制定个体化治疗方案。

首先面临的问题是血液净化通路建立，考虑到目前可及导管长度并用超声测定股静脉直径2.5-3.0mm，为了提供充足的流量及避免血管损伤，拟采用8F导管。较终在超声引导下由刘华副主任医师为患者置入临时股静脉导管。

其次，患儿体重现有16Kg，理论上血浆容量为1250ml，血浆置换过程尽可能减小对血流动力学影响，是患儿能安全完成治疗至关重要因素。对血流动力学影响很大的环节有引血、血浆分离及回血阶段，因此，我们立即通过各种途径联系小面积、低血室容积血浆分离器及管路；为避免引血阶段导致血容量骤降，采取血浆预充管路；采用空气回血，避免回血阶段增加容量负荷；并采取低血流量及低血浆分离速度减少治疗过程中对血流动力学影响。而在低血流量治疗过程中，管路压力明显降低，有低于机器压力报警范围，而血泵强制停止运行可能，张欢工程师专为该患儿制定个体化报警参数。

再者，患儿持续便血、凝血功能紊乱、肌肉含量低、急性肝功能衰竭，故而不能采用全身抗凝方案，而该患儿治疗过程中采用低血流量，无肝素血浆置换体外循环凝血风险极高。通过回顾文献及临床经验，参照枸橼酸在成人肝衰竭人群中应用资料，较终决定采用枸橼酸体外抗凝方案。并通过与输血科沟通确定血浆里枸橼酸含量，计算理论患儿可耐受枸橼酸输注速度，减慢血流及血浆置换速度，控制枸橼酸注入速率；并加强血气监测，及时发现并处理枸橼酸中毒。

较后，为了保证治疗安全性及枸橼酸抗凝有效性，需要频繁监测患儿血气，但患儿血管细，住院期间输液及频繁抽血化验，导致外周血管抽血监测血气困难，同时也为减轻患儿痛苦，结合文献及临床经验，再一次打破常规，采取不停泵、体外循环管路采集血气方案。

较终在全科共同努力下，该患儿血浆置换治疗顺利完成，这也为我们科在小儿血液净化领域及枸橼酸在小儿人群中应用积累大量经验。

我们将持续提升自身业务素质，并不断突破上限，以为患者提供较为科学、安全治疗，而奋斗终生。