历经三难，拆除致命螺钉——中国医大一院多学科合作完成首例俯卧位下胸主动脉修复术

十一假期的前夜，急诊室接诊了一例车祸肇事多发外伤的患者，CT检查发现患者左侧胸腔内大量积血。让急诊科医生意外的是，出血是由一枚椎弓根螺钉刺破胸主动脉导致的。原来，2015年患者在国外打工时，从楼梯上摔下导致胸椎骨折，在韩国当地医院进行了切开复位内固定手术，用螺钉将患者的胸椎进行内固定。此次患者遭遇车祸，猛烈的撞击导致了固定胸椎的螺钉刺破了他的胸主动脉，造成血胸，危及生命。

若想挽救患者的生命，必须要将这枚致命的螺钉取出，可螺钉一旦取出，被刺破的胸主动脉就会大出血，危及患者生命；如果不取出螺钉，即使封堵住胸主动脉裂口，螺钉仍然可能再次将动脉壁和覆膜支架刺破……血管外科/甲状腺外科主任辛世杰教授迅速集结了由血管外科/甲状腺外科、骨科、胸外科、麻醉科、手术室组成的多学科合作团队，经过多学科的专家会诊，一致决定：必须首先封堵患者的胸主动脉裂口，再进行拔钉！第一难跨过后，第二难摆在大家面前：患者无法提供在国外手术时置入的椎弓根螺钉品牌及型号，无法确定我院是否有合适的骨科器械工具将其取出。为解决这个问题，副院长、骨科主任朱悦教授火速调集进口和国产多个品牌型号的椎弓根螺钉拆除工具到医院备用——第二难解决。通常的主动脉修复术需要在患者仰卧位下，在大腿根部进行穿刺下支架；骨科的胸椎手术又需要在患者的俯卧位下，打开后背进行拔钉，“前后夹击”下如何实施手术，是摆在专家们面前的第三难。经过专家们仔细讨论，较终决定第一步在仰卧位下为患者造影确定裂口位置和责任螺钉；第二步由骨科在患者仰卧位下拆除一部分螺钉；第三步由血管外科/甲状腺外科行俯卧位下胸主动脉修复；较后再由骨科拆除剩余螺钉。根据CT测量数据，血管外科/甲状腺外科准备了柔韧性很优等的覆膜支架，患者俯卧位，穿刺点的位置和整个输送入路都被压在身体下面，需要柔韧性极好的支架才能保证输送系统顺畅，更容易把支架下进去；麻醉科主任马虹教授、吕黄伟教授组织麻醉团队对可能遇到的麻醉意外及风险做了充分准备和预案；手术室护士长赵鑫安排由血管外科组和骨科组的护士共同配合手术。

“事前定则不困”，较短的时间内做好了较充分的准备，历经三难，拆除致命螺钉的手术顺利开始。术中，患者首先采用仰卧位。辛世杰教授、张健教授等血管外科/甲状腺外科专家经患者左侧股总动脉穿刺行主动脉造影，确定胸主动脉裂口位置及责任螺钉，确切固定包扎预置导管后，再将患者改为俯卧位。俯卧位下，骨科副主任屠前列教授及丛琳副教授沿患者的后背部，曾经的内固定手术的切口切开，探查胸椎内固定物。在尝试了能找到的骨科器械都不能够将螺钉直接拆除后，骨科专家决定用咬铁器破坏横联及左侧螺钉外固定用螺母，再用内六角改锥拆除左侧胸椎7、8两枚椎弓根螺钉。

随后，辛世杰教授由左侧股动脉预置的导管为入路，送入覆膜支架输送系统。DSA引导下准确定位后释放，造影见胸主动脉血流良好，破口封堵完好。较后，屠前列教授继续拆除左侧胸5、6两枚椎弓根螺钉。