（本文来自 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）

【鼻科周刊&研究成果】内镜经口入路咽后淋巴结切除术

　　复旦大学附属眼耳鼻喉科医院日前通过其公众号发文介绍了关于内镜经口入路咽后淋巴结切除术的研究成果。咽后淋巴结是位于鼻咽部后方的颈外侧深淋巴结，鼻咽癌时先转移至此，因此鼻咽部位患癌，累及咽后淋巴结时，常常考虑切除咽后淋巴结。但由于该部位位置隐匿，且关乎咽喉要道，手术较难操作。内镜经口入路咽后淋巴结切除术是一种先进的手术方式，为咽后淋巴结切除术提供了一种安全有效的手术方案。

　　复旦大学EENT鼻科团队在精细化解剖研究的基础上，始终追求鼻颅底手术方法的创新，力求在彻底切除病变的同时，做到简单、微创、安全及效果很好。本期给大家带来本团队近期的创新性成果——内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路咽后淋巴结切除术，首先探讨了内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路咽后淋巴结切除术的相关解剖及手术方法，为咽后淋巴结切除术提供了一种安全有效的手术方案。相关成果发表在2022年第2期《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》，具有重要的临床意义和广泛的应用价值。

　　01.材料与方法

　　在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院解剖实验室对3例（6侧）新鲜冰冻灌注尸头标本进行解剖。用Crowe–Davis开口器撑开口腔，沿翼下颌皱襞内侧纵行切开软腭黏膜，由浅至深依次显露咽上缩肌、翼内肌、腭帆张肌腱、茎突前间隙脂肪、腭升动脉及其分支、茎突舌肌、茎突咽肌、茎突舌骨肌、颈外动脉、腭帆提肌、颈动脉鞘、咽升动脉以及头长肌。用0°鼻内镜对上述解剖结构进行拍照并记录毗邻关系。

　　02.结果

　　所有尸头标本均通过内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路显露相应解剖结构及其毗邻关系（图1）。

　　图1 通过内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路显露相应解剖结构及其毗邻关系。

　　1a：沿右侧翼下颌皱襞内侧做一纵行切口，分离显示咽上缩肌及腭升动脉分支；

　　1b：切开咽上缩肌，显露茎突前间隙脂肪组织及腭升动脉分支，此间隙外侧界为翼内肌，内侧界为咽上缩肌；

　　1c：去除茎突前间隙脂肪组织显露茎突舌肌、茎突咽肌、二者后方的茎突咽筋膜以及腭升动脉；

　　1d：向外侧分离显露面动脉分支、茎突肌群及颈外动脉；茎突舌肌和茎突咽肌之间为腭升动脉，茎突舌肌和茎突舌骨肌之间为颈外动脉；

　　1e：去除茎突咽筋膜，显露颈内动脉、颈内静脉、咽升动脉、舌咽神经、迷走神经及副神经，沿咽上缩肌向后分离显露头长肌；颈内动脉前方毗邻茎突舌肌和茎突咽肌，并有舌咽神经跨过；颈内动脉内后方毗邻头长肌；咽升动脉位于颈内动脉内侧、头长肌前方，向上走行至颅底；另可见腭升动脉分支向上走行至腭帆提肌，发出分支供应该肌；腭帆提肌在岩骨下表面的附着处的后方紧邻颈内动脉；虚线所示为咽后淋巴结所在部位，后内侧毗邻头长肌，外侧毗邻颈内动脉，向上可达颅底。

　　03.典型病例报告

　　患者男性，53岁。鼻咽癌治疗性放疗后复查发现左侧咽后淋巴结肿大1年余。增强MRI检查示：左侧咽后淋巴结肿大，增强明显，与颈内动脉关系密切（图2）。

　　图2 术前增强MRI显示左侧咽后淋巴结肿大（T1加权像增强明显）。2a.显示左侧肿大咽后淋巴结位于头长肌和颈内动脉之间，部分包绕颈内动脉。2b.显示左侧咽旁段颈内动脉向内侧迂曲。

　　手术步骤（见图3）：首先在复合手术室行左侧颈内动脉球囊闭塞试验（balloonocclusiontest，BOT），留置颈动脉球囊导管。经口插管全麻完成后用Crowe–Davis开口器撑开口腔，沿翼下颌皱襞内侧纵行切开软腭黏膜（图3a），显露咽上缩肌（图3b），切开咽上缩肌进入茎突前间隙（图3c），分离显露茎突前间隙脂肪组织、茎突舌肌及茎突咽肌，凝闭腭升动脉及其分支（图3d），切开茎突咽筋膜，沿茎突咽肌向上分离显露颈动脉鞘的外侧界，沿咽上缩肌外侧面向后分离显露头长肌。颈内动脉和头长肌之间为肿大的咽后淋巴结。分离咽后淋巴结的边界（图3e），从下向上分离并完整切除咽后淋巴结（图3f、图3g），逐层缝合软腭切口（图3h）。放置鼻饲管。

　　图3 手术步骤。

　　3a：沿翼下颌皱襞内侧做一纵行切口；

　　3b：分离黏膜下组织显露咽上缩肌；

　　3c：切开咽上缩肌，进入茎突前间隙；

　　3d：分离显露茎突舌肌及茎突咽肌，其后方为构成颈动脉鞘的茎突咽筋膜；

　　3e：切开茎突咽筋膜，显露外侧的颈动脉鞘、内侧的头长肌及二者之间的咽后淋巴结；

　　3f、3g：自下而上分离并完整切除咽后淋巴结，显露术腔外侧的颈内动脉、内侧的头长肌及上部的腭帆提肌，腭帆提肌在岩骨下面附着处的后方为颈内动脉；

　　3h：逐层缝合软腭切口。

　　术后影像学检查：术后天复查增强MRI示左咽后淋巴结彻底切除（图4）。

　　图4 术后第一天复查增强MRI。4a、4b：左侧咽后淋巴结彻底切除（虚线所示），咽腔无明显肿胀。

　　04.讨论

　　咽后淋巴结位于咽后间隙，此间隙由前方的颊咽筋膜、后方的翼状筋膜以及外侧的颈动脉鞘围成。转移性咽后淋巴结肿大可见于所有的头颈部恶性肿瘤，其中以鼻咽癌较为常见。转移性咽后淋巴结的治疗以手术切除为主。传统咽后淋巴结切除术的手术入路包括经颈、经口、经下颌骨、经腮腺以及多种手术入路的联合入路。这些入路创伤较大，出现严重手术并发症的风险高。复旦大学EENT鼻科团队近年开展鼻内镜下经上颌窦以及经鼻经翼突后入路咽旁间隙病变切除，同样适用于咽后淋巴结切除术。但上述入路有一定局限性，如手术路径长、需牺牲一部分正常结构、手术操作空间受限等。本研究表明，内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路可以从冠状面上同时显露咽后淋巴结和颈内动脉，具有明显的优势。

　　颈内动脉的保护是咽后淋巴结切除术中的关键。在内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路咽后淋巴结切除术中，茎突咽肌、腭帆提肌、头长肌及咽后淋巴结均可协助定位颈内动脉。术中分离显露颈内动脉的过程也是切除咽后淋巴结的过程，是此术式的核心技术。我们的手术方案包括术前在复合手术室进行颈内动脉BOT试验，对于BOT阴性的患者留置动脉内鞘管，一旦发生术中颈内动脉损伤，立即进行球囊压迫止血，为后续治疗争取时间。

　　相对于传统术式及内镜经鼻入路，内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路咽后淋巴结切除术具有明显优势，包括：1）手术路径短，能快速显露颈动脉鞘及咽后淋巴结；2）能全程显露咽旁段颈内动脉，有利于颈内动脉的保护；3）沿正常解剖间隙分离，不需要切除正常的组织结构，创伤小；4）不需磨除骨质，缩短了手术时间；5）术中出血少，术后恢复快；6）鼻内镜照明条件好，可抵近观察，同时有放大效果，解剖结构显示清晰。

　　05.结论

　　内镜经口（经翼下颌皱襞内侧）入路是切除咽后淋巴结的有效方法，具有重要的临床意义和广泛的应用前景

转载自公众号：复旦大学眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科

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